Anatomie d'un bon dossier dentaire
Pour aider les membres à créer et à conserver de bons dossiers, le RCDSO a publié en novembre 2019 des lignes directrices révisées sur la tenue des dossiers dentaires. Ces lignes directrices précisent notamment que les dossiers des patients doivent être exacts, complets, lisibles et accessibles. Les entrées doivent être datées et signées, paraphées ou attribuées d'une autre manière au clinicien traitant. Elles doivent être dactylographiées, écrites à la main à l'encre ou enregistrées sous une forme électronique acceptable.
Le niveau de détail requis pour qu'un dossier réponde aux normes RCDSO est spécifique à chaque patient, mais les informations de base suivantes doivent toujours être incluses:
- Informations générales actuelles sur le patient (nom, adresse, numéro de téléphone, etc.)
- Antécédents médicaux et dentaires à jour
- Une description des conditions dans lesquelles le patient se présente lors de l'examen initial
- Diagnostic et options thérapeutiques
- Un plan de traitement détaillé
- Consentement éclairé documenté (par exemple, notes sur les discussions concernant les risques et les avantages du traitement proposé et, le cas échéant, formulaire de consentement signé par le patient).
- Notes sur les références ou les consultations avec d'autres praticiens de la santé
- Un registre des rendez-vous manqués et des
Les notes d'évolution décrivant le traitement dispensé au patient doivent être complétées pour chaque visite et doivent contenir :
- la date du traitement ;
- une description concise et complète de tous les services fournis ;
- l'identité du clinicien traitant ;
- les matériaux et les méthodes utilisés ; et
- toutes les recommandations, tous les conseils et toutes les discussions concernant d'éventuelles complications ou
Le dossier médical comme preuve
Étant donné que les procès peuvent être intentés des années après que le traitement en question a été dispensé, les dossiers, les notes et autres documents (par exemple, les radiographies) sont souvent les preuves les plus fiables de ce qui s'est réellement passé. Le plaignant et la défense s'appuieront sur ces documents pour évaluer le bien-fondé de l'affaire, prouver leur version des faits et obtenir l'avis d'experts. Un dossier conforme aux lignes directrices de la RCDSO peut être utile pour persuader un tribunal que le dentiste a respecté la norme de diligence en évaluant, diagnostiquant et traitant correctement le patient et/ou en lui fournissant les informations nécessaires pour prendre une décision de traitement éclairée. À l'inverse, un dossier qui ne divulgue pas les conclusions et les processus de réflexion du dentiste, ou qui inclut et crée un conflit de crédibilité susceptible d'être résolu en faveur du patient.
Cependant, même les meilleurs dossiers peuvent être d'une aide limitée dans la défense d'une action en justice si leur intégrité a été compromise. Par exemple, un dentiste peut remettre des dossiers ou des radiographies originaux à un patient, qui peut les perdre, les modifier ou les détruire, ce qui peut compromettre la capacité du dentiste à organiser une défense complète en cas de plainte ou de réclamation déposée par ce patient ou en son nom. Étant donné que les dossiers médicaux appartiennent au prestataire, les patients ne doivent en recevoir que des copies. Aucun patient ne doit jamais être laissé seul avec un dossier original.
Les modifications apportées par le dentiste au dossier du patient peuvent également rendre une affaire plus difficile à défendre. Afin d'éviter les allégations de falsification, les erreurs ou les informations incorrectes ne doivent jamais être effacées ou éliminées du dossier. ne doivent jamais être effacées ou éliminées du dossier, mais doivent plutôt être rayées de manière à ce que la note originale reste lisible. Les entrées tardives doivent être clairement signalées comme telles. En aucun cas, un membre ne doit compléter ou corriger le dossier d'un patient après avoir reçu une demande d'indemnisation ou un avis de procédure judiciaire concernant ce patient. Toute modification apportée dans ce contexte serait probablement considérée comme intéressée, voire frauduleuse, et pourrait donner lieu à l'octroi de dommages-intérêts punitifs à l'encontre du dentiste.
Conclusion
Bien qu'elle prenne parfois beaucoup de temps, la tenue de bons dossiers peut constituer la meilleure défense d'un dentiste en cas de plainte pour négligence ou faute professionnelle. Le respect de ces règles simples améliorera les soins prodigués aux patients et augmentera les chances du dentiste d'obtenir gain de cause dans le cadre d'une action en justice ou d'une plainte déposée auprès de l'Ordre.